La priorità del diritto alla salute alla luce dei vincoli di bilancio

Sommario: 1. Introduzione – 2. I diritti sociali nella Costituzione – 2.1 Il diritto alla salute: esegesi dell’articolo 32 – 3. La giurisprudenza costituzionale sul diritto alla salute – 4. Conclusioni

1. Introduzione

Il diritto alla salute espressamente disposto all’articolo 32 della Costituzione, rappresenta un pilastro fondamentale nel nostro ordinamento giuridico e si qualifica sia come un diritto della persona inviolabile che come un interesse della collettività. Così come gli altri diritti sociali tutelati dalla Costituzione e gli interessi costituzionalmente protetti necessita di un bilanciamento, il quale tuttavia come emerso ampiamente dalla giurisprudenza della Corte Costituzionale, non può comportarne una degradazione e non può essere subordinato a vincoli di bilancio e logiche finanziarie.

2. I diritti sociali nella Costituzione

La Costituzione della Repubblica pone in maniera centrale la tutela dei diritti sociali, tra i quali si annovera il diritto alla salute espressamente previsto all’articolo 32, in quanto fondanti e necessari all’esistenza di uno Stato democratico.

La Corte Costituzionale italiana ha svolto un ruolo cruciale nel dare concretezza ai diritti sociali, attraverso per esempio, le sentenze additive di principio o di prestazione, con cui ha contribuito a colmare lacune normative, rendendo giustiziabili i diritti sociali anche laddove la legge ordinaria non li aveva adeguatamente disciplinati. Infatti, bisogna ricordare che inizialmente i diritti sociali sono stati considerati principi programmatici, il cui contenuto concreto dipendeva dalla discrezionalità del legislatore. Tuttavia, la Corte ha chiarito che anche queste norme, pur se programmatiche, possono essere utilizzate come parametro di costituzionalità.

La Corte già con la sentenza sentenza n. 1 del 1956 ha stabilito che i diritti sociali contenuti nella Costituzione non sono puramente “politici” o aspirazionali, ma rappresentano vincoli per il legislatore. Di conseguenza, il mancato intervento legislativo o un’attuazione irragionevole possono essere censurati come violazioni della Costituzione¹.

Fermo restando il carattere essenziale di questi diritti, che ciononostante hanno subito un inserimento tardivo nelle costituzioni moderne², la necessità di bilanciamento con gli altri interessi dello Stato e dunque anche con quelli finanziari diventa particolarmente stringente a causa della crisi del welfare che spesso porta ed ha portato a sperequazioni e dislivelli economici che la Repubblica, attraverso l’esplicita previsione degli articoli 3, 1 e dei diritti sociali deve rimuovere o comunque garantire un equilibrio limitandoli³.

Negli ultimi anni la giurisprudenza costituzionale ha individuato, al fine di dare concretezza a questo bilanciamento, il cosiddetto nucleo essenziale dei diritti sociali che però oscilla tra una teoria assolutistica che sostiene che alcuni diritti non possono essere soggetti a limitazioni nemmeno in situazioni economicamente necessarie ed una teoria relativa che invece sostiene l’esistenza di questo nucleo essenziale la cui valutazione dipende dal caso concreto⁴.

La questione tuttavia, non può che restare aperta ed è evidente che il ruolo regolatore tra diritti sociali ed esigenze finanziarie sia affidato alla Corte Costituzionale⁵.

2.1 Il diritto alla salute: esegesi dell’articolo 32

Volendo porre in essere l’analisi dell’articolo 32 Cost., oggetto della trattazione, è necessario partire da quanto contenuto nel suo dispositivo:

“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse
della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge.
La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.”

Ciò che rileva principalmente è il carattere erga omnes di tale tutela ossia la previsione secondo il legislatore di estendere tale tutela non solo ai cittadini dello Stato ma anche agli stranieri⁶ e l’attribuzione della qualifica di “fondamentale” nel suo primo comma che implica che esso sia inalienabile, indisponibile, intrasmissibile e irrinunciabile, nonché il suo carattere proteiforme che comporta da un lato la necessità che la Repubblica garantisca le cure necessarie a tutti e che le fornisca gratuitamente agli indigenti e dall’altro l’impossibilità di obbligare un individuo a sottoporsi a cure mediche senza il suo consenso⁷.

Tuttavia è bene sottolineare che al primo comma del suddetto articolo emerge il carattere pretensivo di tale tutela che però non comporta un diritto assoluto a differenza di quanto avviene per il secondo comma che invece ha carattere oppositivo. In altri termini, mentre il diritto a non sottoporsi alle cure mediche è assoluto salvo i limiti imposti dalla legge (es. trattamenti sanitari obbligatori), il diritto a riceverle gratuitamente è limitato e commisurato alle disponibilità organizzative e finanziare dello Stato.

3. La giurisprudenza costituzionale sul diritto alla salute

Nonostante la necessaria esigenza di tale bilanciamento la Corte in più e diverse occasioni ha affermato fortemente il carattere non negoziabile del diritto alla salute puntando principalmente, sul principio che in nessun caso i diritti fondamentali come il diritto alla salute possono essere compromessi e ribadendo la preminenza necessaria dello stesso in quanto valore fondamentale dell’ordinamento giuridico, non solo come interesse della collettività, ma soprattutto come diritto fondamentale dell’individuo e di conseguenza tutelato anche nei rapporti tra privati⁸. La Corte infatti svolge un ruolo fondamentale affinché le spese non essenziali non vadano ad arrecare un pregiudizio nei confronti di servizi cruciali per i cittadini persegue l’obiettivo di evitare che l’equilibrio di bilancio diventi un principio assoluto e dominante, tale da soffocare i diritti sociali e compromettere il benessere collettivo⁹. In un contesto in cui tra le le altre cose il sistema sanitario nazionale si trova in grave difficoltà, il contenimento della spesa pubblica non può gravare su queste risorse già abbastanza limitate.

È chiaro che questo orientamento della giurisprudenza trovi ragion d’essere non solo grazie alla presenza dell’articolo 32 ma è anche in stretta correlazione ai diritti inviolabili dell’uomo, infatti, subordinare e condizionare la tutela dei diritti fondamentali alla disponibilità finanziaria minerebbe il principio di uguaglianza e il rispetto della dignità umana¹⁰.

Proprio per questo motivo, poiché il diritto alla salute contiene in sé una serie di situazioni giuridiche soggettive¹¹, a seguito della crisi finanziaria tra il 2008 e il 2010 nonché all’introduzione del principio di pareggio di bilancio, il timore che l’eccessivo condizionamento finanziario del diritto fondamentale potesse limitare di fatto le prestazioni garantite si è concretamente dilagato¹².

In linea con l’intenzione dei costituenti di porre al centro della Costituzione la persona e la sua dignit๳ il contemperamento, tra tutela del diritto alla salute e risorse disponibili, deve tener conto degli altri interessi costituzionalmente protetti¹⁴ ed è per questo motivo correlato strettamente con l’art. 81 Cost., senza però che si corra il rischio che un diritto diventi <<tiranno nei confronti delle altre situazioni giuridiche costituzionalmente riconosciute e protette>> ¹⁵.

Il carattere “finanziario” del diritto alla salute e il relativo bilanciamento delle risorse disponibili ad assicurare tale diritto emerge già dalla sentenza n. 455/1990 della Corte Costituzionale la quale, alla luce della questione di legittimità costituzionale sollevata dinanzi al Tribunale Regionale di Giustizia Amministrativa di Trento, pur sottolineando la preminenza della tutela del diritto alla salute in qualità di diritto fondamentale ha affermato la necessità di una gestione economica responsabile che però non vada ad intaccare i livelli minimi di assistenza¹⁶.

È la stessa Corte a tracciare una definizione del contenuto essenziale di questo diritto sottolineando che di fatto il diritto alla salute si estende anche oltre il limite del suddetto e quindi più generalmente a tutto ciò che riguarda l’integrità psico fisica della persona, il suo contenuto essenziale riguarda prestazioni indispensabili e indifferibili così come individuato dalla stessa Corte nella sentenza n. 304/2004 tenendo distinto invece quello che viene definito come “costituzionalmente dovuto” ossia quella parte di diritto alla salute che pur essendo sempre fondamentale non rientra però nel contenuto essenziale e pertanto è soggetto ad un necessario bilanciamento con le risorse finanziarie disponibili¹⁷.

Il nucleo essenziale invalicabile del diritto alla salute è rappresentato dai Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è tenuto a garantire. Volendo fare un breve excursus sull’istituzione del SSN possiamo constatare che la sua introduzione, avvenuta tramite la Legge n. 833 del 1978, nasce con l’obiettivo di garantire le prestazioni sanitarie in maniera ugualitaria e dunque <<senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio>>¹⁸. Negli anni successivi, al fine di sopperire alle criticità che il Servizio Sanitario Nazionale sollevate a causa del suo sistema centralizzato, vengono introdotti i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), inizialmente definiti Livelli Uniformi di Assistenza (LUA), che avrebbero garantito la tutela del diritto alla salute in maniera universale. Tuttavia con la Riforma del titolo V della Costituzione, affidando maggiore autonomia alla Regioni in materia sanitaria, il sistema dei LEA entra in crisi a causa delle diverse capacità economiche regionali. Nonostante i LEA siano sottoposti ad un periodico aggiornamento sulla base dei progressi medico scientifici, resta comunque una sfida erogare cure gratuite ed accessibili a tutti a fronte di limiti fiscali¹⁹.

Considerata la competenza statale a definire i LEA ed il compito di gestire la sanità delle Regioni, la Corte Costituzionale si è trovata a dover esprimersi sulla risoluzione di alcuni conflitti sorti tra l’amministrazione centrale e quella regionale. Merita una significativa menzione il caso che ha portato alla pronuncia della sentenza n. 134 del 2006 della Corte Costituzionale avente ad oggetto un ricorso della Regione Friuli Venezia Giulia e della provincia autonoma di Trento col quale si contestava l’art 1, comma 169 della Legge 311/2004 (Legge Finanziaria 2005) in quanto attribuiva al Ministero della Salute la competenza di definire gli standard dei LEA sentita la Conferenza Stato-Regioni²⁰. Il problema si è posto nel momento in cui si affermava la volontà di richiedere un mero parere alle Regioni e non un accordo vincolante, ritenendo che questo violasse il principio di leale collaborazione. La Corte nel dichiarare l’illegittimità costituzionale di questo comma, ha ribadito non solo che la definizione dei LEA debba avvenire con un’intesa tra Stato e Regioni e non con una consultazione, ma che questi debbano essere uniformi su tutto il territorio nazionale²¹.

La protezione del nucleo essenziale di questo diritto ed il relativo bilanciamento di interessi dinanzi a vincoli di bilancio sempre più rigorosi risulta una questione abbastanza delicata e non sorprende che questo diritto prevalga su altri, infatti nell’operare questa armonizzazione si tenta di ridurre al minimo il sacrificio degli altri interessi²²

4. Conclusioni

L’ accesso alle cure mediche deve essere garantito a tutte le fasce di popolazione, con un attenzione particolare a quelle più vulnerabili. Laddove le risorse si presentano come limitate lo Stato è tenuto a fornire un sistema sanitario in linea con i principi di uguaglianza e con una logica di solidarietà ed equità ampliando tale tutela oltre i confini nazionali²³.

Sono sempre di più gli italiani che non sono in grado di accedere alla spesa sanitaria cosiddetta out of pocket la quale si trova in crescente aumento tale da raggiungere nel 2021 il 21,8 % del totale della spesa sanitaria²⁴ e secondo il 7° rapporto GIMBE nel 2023 ha raggiunto 40,6 miliardi di euro, rappresentando l’88,6% della spesa sanitaria privata totale²⁵ ; sempre di più quelli che rinunciano a curarsi a causa principalmente delle difficoltà economiche e delle lunghe liste d’attesa e, nonostante tale situazione sia parzialmente in recupero, si ravvisa una forte disuguaglianza sul territorio nazionale che vede ridurre la necessità di rinuncia alle cure mediche al Nord Italia rispetto alle altre aree territoriali²⁶.

2LUCIANI, M., Diritti sociali e livelli essenziali delle prestazioni pubbliche nei sessant’anni della Corte costituzionale, AIC, 3/2016, 6-7

3LUCIANI, M., op. cit., 8

4RIVOSECCHI, G., “Corte costituzionale, finanza pubblica e diritti fondamentali”, Liber amicorum per Pasquale Costanzo, Consulta Online, 11

5CASADEI, G., “I diritti sciali. Un percorso filosofico-giuridico”, Firenze University Press, 2012, 55 e ss.

6Corte cost. 252/2001, “La legge prevede quindi un sistema articolato di assistenza sanitaria per gli stranieri, nel quale viene in ogni caso assicurato a tutti, quindi anche a coloro che si trovano senza titolo legittimo sul territorio dello Stato, il “nucleo irriducibile” del diritto alla salute garantito dall’art. 32 Cost.; stante la lettera e la ratio delle disposizioni sopra riportate, a tali soggetti sono dunque erogati non solo gli interventi di assoluta urgenza e quelli indicati dall’art. 35, comma 3, secondo periodo, ma tutte le cure necessarie, siano esse ambulatoriali o ospedaliere, comunque essenziali, anche continuative, per malattia e infortunio.”, in giurcost.org

7TRIPODINA, C., Articolo 32, in Commentario breve alla Costituzione, diretto da S. Bartole -R. Bin, Cedam, 2008

8Corte Cost., 88/1979, in giurcost.org

9CARLASSARE, L., “Priorità costituzionali e controllo sulla destinazione delle risorse”, Costituzionalismo.it, 1/2013

10Corte Cost., 275/2016, in giurcost.org

11CARAVITA, B., Art. 32, in V. Crisafulli – L. Paladin (a cura di), Commentario breve alla Costituzione, Padova, 1990, 215.

12COLAPIETRO, C., “L’effettività costituzionale del diritto alla salute nella dimensione multilivello”, Rivista di diritti comparati, Special Issue, 2024, 18

13CARLASSARE, “Nel segno della Costituzione”, Milano, Feltrinelli, 2012

14Corte Cost., 509/2000, in giurcost.org

15Corte Cost., 85/2003, in cortecostituzionale.it

16Corte cost., 455/1990, in giurcost.org

17BARBARESCHI, S., “Tecniche argomentative della Corte costituzionale e tutela dei diritti sociali condizionati. Riflessioni a partire dal diritto alla salute.”, Federalismi.it, 13/2018.

18Art. 1, L. n. 833 del 1978, normattiva.it

19CAVASINO, E., “La flessibilità del diritto alla salute”, Editoriale Scientifica, Napoli, 2012, 42 e ss.

20Art. 1, comma 169, Gazzetta Ufficiale della Repubblica

21Corte Cost., 134/2006, “Questa Corte ha già avuto occasione di affermare che la rilevante compressione dell’autonomia regionale che consegue alla determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale, se «attribuisce al legislatore statale un fondamentale strumento per garantire il mantenimento di una adeguata uniformità di trattamento sul piano dei diritti di tutti i soggetti, pur in un sistema caratterizzato da un livello di autonomia regionale e locale decisamente accresciuto», esige «che queste scelte, almeno nelle loro linee generali, siano operate dallo Stato con legge, che dovrà inoltre determinare adeguate procedure e precisi atti formali per procedere alle specificazioni ed articolazioni ulteriori che si rendano necessarie» (sentenza n. 88 del 2003)” in giurcost.org

22CARLASSARE, L., “Diritti di prestazione e vincoli di bilancio”, 3/2015, Costituzionalismo.it. 149

23Corte Cost., 309/1999, in www.cortecostituzionale.it

24ISTAT, Indagine conoscitiva sulle forme integrative di previdenza e di assistenza sanitaria nel quadro dell’efficacia complessiva dei sistemi di welfare e di tutela della salute. Memoria dell’Istituto Nazionale di Statistica presentata alla 10ª Commissione (Affari sociali, sanità, lavoro pubblico e privato, previdenza sociale) del Senato della Repubblica, Roma, 5 maggio 2023, p. 7, www.istat.it

25GIMBE. 7° Rapporto sul Servizio Sanitario Nazionale: Analisi delle criticità e delle proposte per un SSN equo e sostenibile, Bologna, Fondazione GIMBE, 2023