Il governo dei processi assistenziali e organizzativi: leadership strategica, strumenti di analisi e responsabilità del Dirigente delle Professioni Sanitarie

Nel moderno assetto delle aziende sanitarie e socio-sanitarie, il governo dei processi assistenziali costituisce una dimensione essenziale della funzione manageriale e del governo clinico-organizzativo. Esso non può essere ricondotto a un mero esercizio di razionalizzazione delle procedure, poiché incide direttamente sulla qualità e sulla sicurezza delle cure, sull’appropriatezza dell’assistenza, sull’impiego delle risorse e, in ultima analisi, sulla tutela del diritto alla salute. In tale prospettiva assume particolare rilievo la Direzione Aziendale delle Professioni Socio-Sanitarie (DAPSS), la cui collocazione nell’organizzazione aziendale deve essere interpretata alla luce degli specifici modelli organizzativi adottati dalle singole aziende. Il Dirigente delle professioni sanitarie, nell’ambito delle competenze attribuitegli dall’ordinamento e dagli atti aziendali, svolge una funzione di integrazione tra indirizzo strategico, governo delle risorse professionali e organizzazione dei percorsi assistenziali. La peculiarità della funzione dirigenziale risiede, pertanto, nella capacità di trasformare gli obiettivi strategici dell’azienda in assetti organizzativi e percorsi assistenziali concretamente attuabili, mantenendo al contempo il necessario equilibrio tra standardizzazione, autonomia professionale e personalizzazione dell’assistenza. Il governo dei processi si colloca così all’intersezione tra diritto sanitario, organizzazione aziendale, responsabilità professionale, sicurezza delle cure e valutazione della performance.

Il riferimento al D.Lgs. 27 ottobre 2009, n. 150, assume rilievo per la costruzione di un sistema organizzativo orientato alla programmazione, misurazione, valutazione e rendicontazione della performance. La logica della performance introduce, infatti, una responsabilizzazione dell’organizzazione pubblica rispetto agli obiettivi programmati e ai risultati conseguiti, rendendo necessario il collegamento tra strategia, risorse, processi e risultati. Nell’ambito sanitario, tale impostazione deve, tuttavia, essere integrata con la disciplina specifica della sicurezza delle cure. La Legge 8 marzo 2017, n. 24, ha rafforzato il principio secondo cui la sicurezza delle cure costituisce parte integrante del diritto alla salute e ha delineato un sistema nel quale la gestione del rischio sanitario assume una dimensione propriamente organizzativa, oltre che professionale. Particolare rilievo assume l’art. 5 della legge, relativo alle buone pratiche clinico-assistenziali e alle raccomandazioni previste dalle linee guida. Ne deriva che la progettazione e la revisione dei processi assistenziali non possono prescindere dalle conoscenze scientifiche disponibili e dai riferimenti professionali riconosciuti dall’ordinamento. Il processo organizzativo diviene, quindi, anche uno strumento di prevenzione del rischio: procedure, percorsi, responsabilità e sistemi di monitoraggio devono essere progettati in modo da ridurre la variabilità ingiustificata e, al tempo stesso, consentire al professionista di adattare l’intervento alle caratteristiche concrete della persona assistita.

La revisione organizzativa può essere ricondotta, sul piano metodologico, alla logica del ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act), attraverso il quale l’organizzazione analizza il processo esistente, sperimenta il cambiamento, ne misura gli effetti e procede alla sua stabilizzazione o riprogettazione. La fase iniziale richiede la ricostruzione del processo “As-Is”, vale a dire del modo in cui le attività vengono concretamente svolte. L’analisi può avvalersi di strumenti quali il diagramma di Ishikawa, per l’identificazione delle possibili cause di una criticità, e il Value Stream Mapping, particolarmente utile nell’ambito della Lean Healthcare per individuare attività che non producono valore per la persona assistita. L’analisi del processo deve essere accompagnata dalla definizione del modello “de jure”, ossia del processo atteso sulla base della normativa, delle evidenze scientifiche, delle procedure aziendali e degli standard professionali. È proprio nel rapporto tra processo “de jure” e processo “de facto” che emerge una delle questioni più rilevanti sotto il profilo giuridico-organizzativo: non ogni deviazione dallo standard costituisce necessariamente un errore. La variabilità clinica può, infatti, rendere necessaria una personalizzazione del percorso. Ne consegue che il governo del processo non può tradursi in una meccanica burocratizzazione dell’attività professionale. In questo ambito possono risultare utili anche modelli di processo dichiarativi, quali quelli riconducibili al linguaggio Declare, nei quali il processo non viene necessariamente rappresentato attraverso una sequenza rigida di attività, ma mediante regole e vincoli che devono essere rispettati. Tale impostazione appare particolarmente coerente con contesti assistenziali caratterizzati da elevata variabilità. Il problema giuridico-organizzativo non consiste, dunque, nell’eliminare la discrezionalità professionale, bensì nel definire i confini entro i quali essa deve essere esercitata, assicurando tracciabilità, appropriatezza e motivabilità delle decisioni.

La complessità dei processi assistenziali impone, inoltre, una chiara attribuzione dei ruoli. La dimensione multiprofessionale può determinare sovrapposizioni di competenze o, al contrario, zone di mancata attribuzione di responsabilità. La Matrice RACI costituisce, in tale prospettiva, uno strumento di governance organizzativa attraverso il quale individuare i soggetti Responsible, Accountable, Consulted e Informed rispetto alle diverse attività. Pur non avendo natura normativa, tale strumento può contribuire alla chiarezza organizzativa e alla prevenzione del rischio, rendendo esplicita la distribuzione delle responsabilità all’interno del processo. La sua funzione non deve, tuttavia, essere confusa con l’attribuzione giuridica della responsabilità professionale o dirigenziale, che resta disciplinata dalle fonti normative, contrattuali e organizzative applicabili. La RACI costituisce, piuttosto, uno strumento di prevenzione organizzativa dell’ambiguità dei ruoli.

La fase di attuazione del cambiamento rappresenta uno dei passaggi più delicati. Una revisione del processo può, infatti, fallire per l’assenza di consenso, formazione e coinvolgimento degli operatori. Il Dirigente delle professioni sanitarie assume in questo ambito una funzione di leadership particolarmente significativa. La gestione del cambiamento deve comprendere analisi delle competenze, formazione, comunicazione, partecipazione dei professionisti e monitoraggio degli effetti organizzativi. La programmazione delle risorse umane deve, inoltre, essere coerente con il Piano Triennale dei Fabbisogni di Personale, nell’ambito della disciplina del D.Lgs. 165/2001, e con gli strumenti di programmazione economico-finanziaria dell’azienda. Il governo dei processi non può, infatti, essere separato dal governo delle risorse: un percorso assistenziale formalmente appropriato, ma non sostenibile in termini di dotazione organica, competenze e tempi di assistenza, è destinato a rimanere una mera prescrizione documentale.

La fase di controllo rappresenta il momento nel quale l’organizzazione verifica se il processo produce effettivamente i risultati attesi. Gli indicatori di performance devono essere definiti in relazione agli obiettivi e possedere caratteristiche di chiarezza, misurabilità e rilevanza. Accanto agli indicatori tradizionali di efficienza ed efficacia assumono crescente rilievo i PREMs (Patient Reported Experience Measures) e i PROMs (Patient Reported Outcome Measures), che consentono di integrare la prospettiva organizzativa con quella della persona assistita. Particolarmente interessante è l’impiego del Process Mining, che consente di ricostruire i percorsi effettivamente realizzati a partire dai log degli eventi presenti nei sistemi informativi. Strumenti come la piattaforma open source ProM possono supportare l’analisi dei processi e il conformance checking, mettendo a confronto il modello atteso con quello concretamente eseguito. L’utilità di tale metodologia risiede nella capacità di individuare deviazioni, ritardi o ripetizioni, e, soprattutto, nella possibilità di trasformare il dato organizzativo in conoscenza utile alla decisione. Tuttavia, anche in questo caso l’interpretazione del dato non può essere automatizzata integralmente. Una deviazione può rappresentare una non conformità da correggere, ma può anche essere espressione di una soluzione organizzativa o clinica sviluppata dai professionisti per rispondere a una particolare esigenza assistenziale. Il dato digitale supporta, dunque, il giudizio professionale, ma non lo sostituisce.

La fase “Act” del ciclo PDCA consente di trasformare i risultati del monitoraggio in decisioni organizzative. Quando le criticità sono puntuali, può essere sufficiente intervenire mediante azioni correttive; quando, invece, emergono inefficienze strutturali, può rendersi necessaria una revisione più radicale. In quest’ultimo caso, gli strumenti del Business Process Re-engineering (BPR) possono supportare una riprogettazione sostanziale del processo, compresi i Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA). La distinzione è importante: il miglioramento continuo tende a intervenire progressivamente sul processo esistente, mentre il BPR presuppone la possibilità di ripensarne in modo significativo struttura, attività, responsabilità e modalità operative. L’organizzazione sanitaria diviene, così, un’organizzazione capace di apprendere, nella quale l’esperienza professionale, l’analisi dei dati e la valutazione degli esiti alimentano ciclicamente la revisione degli standard.

Il governo dei processi assistenziali deve, infine, essere coerente con la dimensione economico-finanziaria. La programmazione degli obiettivi di processo deve dialogare con il budget, con il sistema della performance e con gli strumenti di programmazione aziendale, nel rispetto dei principi di sostenibilità e degli obblighi contabili previsti dal D.Lgs. 118/2011. La qualità organizzativa deve essere perseguita compatibilmente con la disponibilità delle risorse e la loro corretta allocazione. Allo stesso tempo, la sostenibilità economica non può diventare criterio esclusivo di valutazione del percorso assistenziale, a cui è, infatti, opportuno aggiungere la dimensione dell’integrità amministrativa. La L. 190/2012 e il D.Lgs. 33/2013 delineano un sistema nel quale prevenzione della corruzione, trasparenza e responsabilità amministrativa costituiscono componenti della buona amministrazione. Nell’attuale quadro programmatorio, tali profili trovano collocazione nel Piano Integrato di Attività e Organizzazione (PIAO). Il governo dei processi assume, pertanto, anche una funzione di prevenzione del rischio corruttivo e organizzativo, nella misura in cui rende più trasparenti attività, responsabilità, flussi decisionali e modalità di impiego delle risorse pubbliche.

Una prospettiva moderna di governo dei processi non può, infine, prescindere dal principio di equità. La qualità dell’assistenza prevede l’efficienza del processo e il raggiungimento di determinati indicatori, ma comprende, soprattutto, la capacità dell’organizzazione di garantire condizioni di accesso e trattamento coerenti con i principi di uguaglianza, pari opportunità e non discriminazione. In questa prospettiva, il D.Lgs. 198/2006 costituisce un riferimento per la promozione delle pari opportunità e per il contrasto alle discriminazioni, mentre l’organizzazione dei servizi deve essere orientata a considerare le differenze individuali e sociali che possono incidere sull’esperienza assistenziale e sugli esiti di salute. La persona assistita diviene, così, il punto di convergenza delle diverse dimensioni del governo: appropriatezza clinica, sicurezza, efficienza, sostenibilità, equità e qualità percepita.

Il governo dei processi assistenziali rappresenta, oggi, una delle espressioni più significative dell’evoluzione manageriale delle professioni sanitarie. Il Dirigente DAPSS si colloca in una posizione strategica di integrazione tra indirizzo aziendale, competenze professionali, organizzazione dei servizi, gestione delle risorse e tutela della persona assistita. La sua funzione non può essere ridotta alla verifica dell’osservanza delle procedure: essa implica capacità di analisi, progettazione, misurazione, gestione del cambiamento e valutazione degli esiti. L’integrazione tra strumenti organizzativi tradizionali e metodologie innovative (dal PDCA alla Lean Healthcare, dalla RACI al Process Mining) consente di sviluppare un modello di governo fondato sull’evidenza dei dati e sull’apprendimento organizzativo. La vera sfida consiste, tuttavia, nel mantenere l’equilibrio tra standardizzazione e personalizzazione, efficienza e qualità, controllo e autonomia professionale, sostenibilità economica e tutela della salute. In tale equilibrio si manifesta la dimensione più autentica della leadership del Dirigente delle professioni sanitarie: non un semplice controllo dell’organizzazione, ma la capacità di costruire condizioni nelle quali norme, evidenze scientifiche, tecnologie e competenze professionali convergano verso un unico obiettivo finale, rappresentato dalla sicurezza, dall’appropriatezza, dall’equità e dal miglioramento degli esiti di salute della persona assistita.

Bibliografia

1. Lukas J., Ruota di Deming: guida completa al metodo PDCA e alle sue fasi. Lemon Learning; 2024.

2. Regione Toscana, Indicazioni per lo sviluppo dei Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA). Firenze: Organismo Toscano per il Governo Clinico; 2025.

3. Farruggia R., KPI in Sanità. Come misurare l’efficacia dell’automazione dei processi? TuoTempobyMioDottore; 2025.

4. AUSL della Romagna, Adozione della guida alla valutazione aziendale del personale. Bologna: Deliberazione n. 67 del 25/02/2022; 2022.

5. Infermieri News. Lean healthcare: migliorare i processi, sostenere la qualità della cura. 2026.

6. Martins J., Matrice RACI: cos’è, come crearla e quando usarla. Asana; 2025.

7. Rovani M., Strumenti per la modellazione e l’analisi dei processi sanitari. Napoli: Università degli Studi di Napoli “Federico II”; 2013.

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Angela Pari

Funzionario di Pubblica Amministrazione con Elevata Qualificazione e funzioni dirigenziali, attualmente Responsabile del settore economico-finanziario presso il Comune di Garessio, e collaboratrice presso l’Università degli Studi di Torino. In possesso di una formazione multidisciplinare che integra area sanitaria e giuridico-economica, affianca all’attività istituzionale un impegno scientifico sui temi della governance pubblica, dell’organizzazione nella Pubblica Amministrazione e delle trasformazioni del diritto in contesti ad alta complessità. È esperta ProMIS e autrice di contributi in materia di leadership, etica e management dei servizi.

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